The Gil Vernet Phenomenon wherein human prostate, separated into 2 physiologically and oncologically different divisions, is of permanent value. It is a wonderful discovery. Charles Huggins, 1963

Descubrimiento de los haces neurovasculares y nervios cavernosos

En 1944, complementando las técnicas clásicas de disección con los cortes seriados histotopográficos, el Profesor Salvador Gil Vernet publica sus primeros trabajos sobre anatomía quirúrgica prostatoperineal. En estos trabajos describe y comenta las particularidades de los haces neurovasculares y los nervios cavernosos:



"Anatomía quirúrgica prostatoperineal". En: Patología Urogenital. Cáncer de próstata. Barcelona:. Ed. Miguel Servet, 1944; pp. 338, 412-413.

BIOGRAFÍA

Nace el 10 de agosto de 1892 en Vandellós (Tarragona), hijo de Josep Gil Pascual (1865-1941) y Àngela Vernet Barceló (1866-1961). Realiza los estudios primarios en la escuela nacional del pueblo y en 1903 comienza el bachillerato en el Instituto General y Técnico de Tarragona, compartiendo los primeros años de internado con su hermano Josep y los últimos con su hermano Jaume. En el mes de febrero de 1903, Josep Musté, que había ejercido de médico en Vandellós, escribía a sus padres desde Mora de Ebro: «Ya tenía noticia de los progresos que de sus estudios hacía el jovencito Salvadoret; no me sorprende, pues ya de muchos años predije que aquel niño, bien dirigido, sería una notabilidad». Desde muy joven muestra ya una gran pasión por las Ciencias Naturales, en concreto por la botánica, a la que dedica con entusiasmo sus vacaciones veraniegas. Con ayuda del Compendio de la Flora Española de Blas Lázaro e Ibiza (1858-1921), clasifica y herboriza un gran número de especies. Su gran ilusión era entonces ser catedrático del Instituto de Ciencias Naturales y dedicarse al estudio de la botánica.

En 1909 se traslada a Barcelona e inicia sus estudios en la Facultad de Medicina de Barcelona, en la que se licencia el 30 de junio de 1915 con el grado de sobresaliente. Durante los años de carrera acude con frecuencia al antiguo Hospital de Santa Cruz para presenciar las necropsias, es tal su interés que el Dr. Pedro Esquerdo (1851-1922), profesor de Patología y Clínica Médicas, al ver su asiduidad, le ofreció todo el material necesario, instrumental y libros, para que pudiese llevar a cabo sus estudios científicos. En su etapa de estudiante fue preparador anatómico, por oposición, en la Cátedra de Anatomía del Profesor Alejandro Planellas, así como alumno interno de la Cátedra de Patología Quirúrgica del Profesor Torres Casanovas y también alumno interno en el Hospital de la Santa Cruz, donde funcionaba, desde 1906, un Servicio de Urología dirigido por el Dr. Joaquín Mestre. Una vez finalizada la carrera prosigue su formación en el campo de la Urología y abre una consulta en la calle Escudellers, que más tarde trasladará a la calle de la Cera. Su actividad urológica se desarrollaba en la clínica privada del Dr. Gabriel Estapé, que también era cirujano en el Hospital de la Santa Cruz.

En 1919 lee su tesis doctoral y es nombrado profesor auxiliar temporal de la Cátedra de Anatomía, de la que era responsable el Dr. Emilio Sacanella (1860-1931). En 1920 se casa con Mercedes Vila Sanromá; del matrimonio nacerán dos hijos, Salvador y José María. Ese mismo año se presenta, sin éxito, a sus primeras oposiciones para catedrático de Anatomía en Madrid, siendo presidente del tribunal Don Santiago Ramón y Cajal, quien se abstendría en la votación argumentando lo siguiente: «A mi juicio ningún opositor presenta pruebas de ser un investigador científico. Unos, por su avanzada edad, es difícil que puedan serlo; otros no tienen tiempo por ser demasiado jóvenes»; la plaza finalmente queda vacante. Contaba S. Gil Vernet que Don Santiago Ramón y Cajal le dijo en aquella ocasión, sin duda por su marcado acento catalán: «En vez de estudiar tanta anatomía debería usted irse a Burgos a aprender castellano». En 1920 es nombrado profesor auxiliar de la Cátedra de Anatomía. Hasta 1926 no se vuelven a convocar oposiciones, y en ese año gana la Cátedra de Anatomía de la Universidad de Salamanca, cargo que no ocupará al solicitar excedencia para seguir con su trabajo en Barcelona. En 1928, tras el fallecimiento del Dr. Manuel Serés (1888-1928), gana el concurso de traslado y el 4 de julio 1928 toma posesión de la Cátedra de Anatomía de la Universidad de Barcelona, donde se le concede la enseñanza especial de Enfermedades de las Vías Urinarias y su Clínica en la Clínica de Urología del Hospital Clínico y Provincial, que empieza a funcionar ese mismo año.

El 12 de agosto 1936, perseguido por sus ideas conservadoras, es destituido y apartado de sus cargos, junto a numerosos catedráticos de la Universidad de Barcelona, por el Gobierno de la Generalitat de Cataluña. El 14 de agosto de 1936, pocas semanas después del estallido de la Guerra Civil, toma el camino del exilio, hecho que años después recordará: «Cuando al anochecer del 14 de agosto de 1936, desde el barco francés Cortes II, creí despedirme para siempre de mi país, experimenté hasta entonces emociones desconocidas. Súbitamente había perdido todo lo que puede perder un hombre, menos el honor y la vida; y ésta la había salvado gracias a la caridad de los representantes de Nicaragua y Francia». Después reside en Toulouse (Francia) y más tarde en Italia, donde participa en la fundación de la Sociedad de Urología del Mediterráneo. En 1939, finalmente regresa a Barcelona y se reincorpora a su Cátedra de Anatomía. En 1954 es reconocida oficialmente la Escuela Profesional de Urología del Hospital Clínico de Barcelona.

En 1948 es elegido Académico electo de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona. En 1965 recibe el Premio Nacional de Cirugía «Pedro Virgili» y el Premio «Antoine Portal» de la Academia Nacional de Medicina de Francia. Es elegido presidente de la Societé International d'Urologie desde 1967 a 1973. En 1967 es nombrado Presidente Honorario de la Asociación Española de Urología, y en 1977 es designado Académico de Honor de la Real Academia Nacional de Medicina. También se le concede las distinciones de Caballero de la Legión de Honor Francesa y de Doctor Honoris Causa por la Universidad de Toulouse. Asimismo es reconocido como Miembro de Honor de las Sociedades de Urología de Francia, Italia, Grecia, México y Colombia, y es Profesor invitado de las Universidades de Chicago, Columbia, Autónoma de México, Buenos Aires, Bogotá, Toulouse, Tokio, Ámsterdam, Johannesburgo y Munich. En 1986 recibe, compartido con su hijo José María Gil-Vernet Vila, el «Premi Narcís Monturiol» otorgado por la Generalitat de Cataluña. Fallece en Barcelona el 24 de octubre de 1987.

LABOR CIENTÍFICA

En 1917, la aplicación clínica de sus estudios anatómicos sobre la región pelviana en el cadáver, realizados con la ayuda del Dr. Felip Margarit, cirujano y director del Departamento de Anatomía del Hospital de la Santa Cruz, le conducen a la descripción una nueva técnica de anestesia epidural sacra que publica en La Anestesia Extradural. Nueva técnica y que será objeto, al año siguiente, de su tesis doctoral titulada Contribución al estudio de la anestesia local. La técnica extradural de Gil Vernet se basa en la introducción de una aguja de 12 cm en el espacio lateral peridural sacro con la inyección de un volumen de 10 ml de una solución de novocaína al 2% con adrenalina, lo que permite una anestesia eficaz en la cirugía prostática.

En 1918 publica Variedades del cuerpo del tiroides y Un caso de persistencia de timo. En 1919 estudia, en colaboración con el Dr. Francisco Gallart Monés (1880-1960), el plexo neurovegetativo abdominal y describe, por vez primera en el ser humano, el ganglio mesentérico inferior en El Simpàtic Abdomino-pelvià en el fetus humà (Publicacions de l'Institut de Ciències, 1919, Barcelona). También en 1919 publica Extracción de un cuerpo extraño de la vejiga, Modificación del método de Legueu en la anestesia local para las prostatectomías y Un caso de laringectomía total con presentación del enfermo. Ya en 1921, publica Nova disposició de la Nansa Memorable de Wrisberg y Una anomalia del polígon arterial del cervell (Treballs de la Societat de Biología, 1921, Barcelona). Ese mismo año publica además Algunas consideraciones sobre la anestesia local. En 1924 publica Nota sobre la anatomía del uréter, Estudio anátomo-quirúrgico del ciego, del apéndice y del colon ascendente y Sobre la prioridad de la descripción del ganglio mesentérico inferior en el hombre. En 1925 publica Extirpación de un bocio endotorácico. En 1926 publica El Sistema Nervioso Organo-Vegetativo en cuya página 21 expone el interés que siempre había tenido en conocer la explicación de la intrincación que presenta el sistema nervioso periférico, en especial el órgano-vegetativo, en el adulto, tema que plantea a Don Santiago Ramón y Cajal a través de una carta a la que recibe la correspondiente respuesta en octubre de 1925.

A partir de 1930 su trabajo se centra en el estudio del aparato urogenital del varón, exceptuando el riñón y uréter proximal. Aplicando el método de cortes anatómicos seriados histotopográficos, que había descrito Otto Kalischer a finales del siglo XIX, abre una excepcional perspectiva en el estudio morfólogico y anatomopatológico de la encrucijada urogenital. Este trabajo exhaustivo, con más de 30.000 preparaciones histotopográficas, le permite llevar a cabo una minuciosa disección microscópica de la musculatura vésico-prostática- uretral y de la inervación del bloque visceral pelviano, así como el estudio de los complejos patológicos de la región urogenital.

En 1933, como resultado de las primeras experiencias con el método histotopográfico publica Etude anatomique du perinè chez l'homme par le système de coupes histo-topographiques (CR Ass Anat 1933;32:681-684) y Contribució a l'estudi anatòmic del periné de l'home pel mètode dels talls histo-topogràfics (Trebálls de la Societat de Biología, 1933), donde rectifica concepciones anatómicas clásicas sobre el músculo transverso superficial del periné y demuestra que el llamado «músculo recto-uretral» no existe y que se trataba de un artefacto de disección.

Patología Urogenital: su gran obra

En 1944 publica el primer tomo Cáncer de Próstata de la que será su gran obra, Patología Urogenital (Ed. Miguel Servet, Barcelona, 1944), considerada como la contribución más notable de la urología española y que obtendrá una gran resonancia internacional. En Cáncer de Próstata apunta ya la importancia de los factores dietéticos, raciales y genéticos en el desarrollo del cáncer prostático y demuestra que la neoplasia maligna tiene su origen, en la mayor parte de los casos, en la glándula prostática propiamente dicha y no en el seno del adenoma. También describe una nueva vía en la cirugía radical prostática perineal, la denominada vía isquiorrectal yuxtaesfinteriana.

En 1953 publica la segunda parte de su gran obra Patología Urogenital: Biología y Patología de la Próstata (Ed. Paz Montalvo, Madrid, 1953), donde demuestra, por vez primera, que la próstata no es una glándula homogénea sino que se halla constituida, de acuerdo con la localización de los conductos colectores, por dos regiones principales, la «glándula craneal» y la «glándula caudal», separadas ambas por la «glándula intermedia». Así, dice: «admitiendo el principio de la dualidad de la glándula prostática, creemos que un análisis detenido de estos complejos problemas no permite sostener de un modo absoluto la división tajante entre glándula craneal y glándula caudal. Es preciso interponer entre ambos polos de la glándula prostática una porción que llamaremos glándula intermedia, que establece una transición suave entre las porciones craneal y caudal».

Los conductos de la glándula caudal desembocan en la uretra inframontanal y corresponden a los acinos glandulares de las regiones posterolateral e inferior. Los conductos de la glándula craneal desembocan en la uretra supramontanal, proximales al veru montanum. Los distintos lóbulos de la glándula craneal se dividen, de acuerdo a su situación con respecto al esfínter vesical interno, en glándulas intraesfinterianas y extraesfinterianas. Los conductos colectores de la glándula intermedia drenan a nivel del veru montanum, lateralmente a la desembocadura de los conductos eyaculadores. Este primer modelo anatómico regional de la próstata, paradigma del modelo actual, será soberbiamente ignorado por el etnocentrismo anglosajón, cuyos autores lo reproducirán, considerándolo original, 30 años después.

En sus estudios embriológicos, demuestra que la glándula caudal es inducida por el mesénquima del seno urogenital y que las glándulas craneal e intermedia son inducidas por una porción de mesénquima constituida por la fusión del tejido mesenquimatoso wolffiano y del seno urogenital. Las observaciones sobre el contacto y posterior fusión de estos dos tipos de mesénquima en el área donde se desarrollará la glándula intermedia denota la influencia del mesénquima wolffiano, lo que será comprobado, mediante estudios inmunohistoquÌmicos, 35 años después. En sus trabajos sobre la hiperplasia benigna de próstata (HBP), observa que la HBP se origina, principalmente, en aquellas zonas próximas a la uretra supramontanal, es decir, en la glándula craneal y también en la glándula intermedia, en forma de nódulos de hiperplasia epitelial.

En 1955 publica el último volumen de Patología Urogenital: Enfermedades de la Próstata (Ed. Paz Montalvo, Madrid 1955), que recibe comentarios elogiosos por parte del Dr. Charles B. Huggins, premio Nobel de Medicina en 1966, que afirmó: «Me ha causado una gran impresión. Su trabajo es muy instructivo y será utilizado como obra de referencia por numerosas generaciones de estudiantes». En este volumen revisa la anatomía patológica y cirugía de la HBP, quistes prostáticos, prostatitis y tuberculosis genital.

Estudios sobre la musculatura vesical y próstato-uretral

Son de especial relevancia sus estudios sobre la musculatura vesical y próstato-uretral, donde consigue sistematizar las distintas capas del detrusor y su papel en el mecanismo de la continencia y en la micción. Describe las asas detrusoriana, trigonal y del arco transverso precervical, tres asas que rodean completamente el cuello vesical y el fascículo muscular longitudinal posterior. (Secin FP, et al: The anterior layer of Denonvillier's fascia: a common misconception in the laparoscopy prostatectomy literature. J Urol 2007;177[2]:521-5).

Son muy interesantes sus estudios sobre la morfología y función del llamado «esfínter vésico-uretral interno», tema muy controvertido entre los anatomistas de los siglos XIX y XX. Demuestra en sus trabajos que se trata de un músculo individualizado, y con importante significación genital, ya que impedirá con su contracción, durante la eyaculación, el reflujo seminal a vejiga.

En la uretra prostática inframontanal demuestra la existencia del llamado «fascículo muscular prostatouretral posterior» que, partiendo del polo inferior del veru montanum y discurriendo en dirección vertical y media, atraviesa la región inframontanal de la próstata y luego la pared posterior de la uretra membranosa hasta alcanzar su extremidad inferior y estableciendo anastomosis con las fibras lisas y estriadas que envuelven la uretra membranosa. Esta columna muscular determina el relieve conocido como cresta uretral. Propone que dicha columna posee una significación funcional en el momento de la eyaculación, permitiendo al contraerse un ensanchamiento de la uretra prostática inframontanal y de la uretra membranosa. Cuarenta años después estas observaciones, junto con el papel genital de los esfínteres vesical interno y uretral externo, fueron corroboradas mediante estudios anatomofuncionales ultrasonográficos (Gil-Vernet JM Jr, et al: Ejaculation in men: a dynamic endorectal ultrasonographical study. Br J Urol 1994;73(4):442-8) y androdinámicos (Böhlen D, et al: Five meters of H2O: the pressure at the bladder neck during human ejaculation. Prostate 2000; 44[4]:339-41). En el estudio de la uretra membranosa destacan sus trabajos sobre la musculatura lisa y estriada que constituye el esfínter externo uretral así como su inervación. Describe las fibras musculares lisas circulares de la uretra membranosa que se prolongan hasta la desembocadura de los conductos excretores de las glándulas bulbouretrales en la uretra bulbar. Aporta una nueva concepción sobre la morfología del esfínter externo uretral, dividiéndolo en tres porciones: una craneal, situada entre el cuello vesical y el ápex prostático, donde los haces se disponen en forma de arco de concavidad posterior y algunas fibras se anastomosan con haces del detrusor y otras se insertan en el tejido conectivo que rodea la próstata; una porción central, donde las fibras rodean completamente la uretra membranosa, por dentro están relacionadas con los haces circulares que forman el esfínter liso y por fuera con el estuche fibroso que acompaña a los vasos y nervios pudendos, ventralmente se relacionan con el ligamento transverso de Henle y dorsalmente se hallan en estrecho contacto con las fibras longitudinales del recto y con ramas nerviosas del plexo pelviano; y una porción caudal, que rodea la anterior y lateralmente la uretra yuxtabulbar y envuelve las glándulas bulbouretrales, insertándose en la pared interna del conducto de Alcock.

En sus trabajos sobre la inervación del esfínter uretral externo demuestra, suscitando grandes controversias, que: «ramas terminales del plexo pelviano costean las partes laterales del esfínter externo de la uretra membranosa y otras atraviesan la masa de este músculo siguiendo el intersticio que los separa de la glándula bulbouretral, viniendo a confluir los nervios de cada lado en la parte anterior e inferior del esfínter externo a nivel del ligamento de Henle para terminar acompañando a las arterias cavernosas. Estos nervios alcanzan las fibras estriadas esfinterianas y contienen los nervios erectores» (Walsh PC: The discovery of cavernous nerves and development of nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 2007;177:1632)

En 1968 publica Morphology and Function of Vesico-Prostato-Urethral musculature (E. Edizione Canova, Treviso 1968), la que será su gran obra en lengua inglesa y que permitirá la expansión de sus trabajos en el mundo anglosajón. Esta obra es una recopilación y ampliación de los estudios publicados previamente en su obra Patología Urogenital. Hoy en día constituye una obra de referencia en los estudios anatomofisiológicos relacionados con la micción y eyaculación (JM Gil-Vernet Sedó: Fisiología de la eyaculación, en Fernando García-Montes, José Mª Gil-Vernet Sedó, et al: Áreas de la sexualidad: libido, erección y eyaculación. Med Clin Monogr [Barc] 2005;6 [Supl 3]: 14-32).

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El Dr. José María Gil-Vernet Sedó, del CENTRO DE UROLOGÍA GIL-VERNET (Centro Médico Teknon, Barcelona) es Licenciado en Farmacia por la Universidad de Barcelona (1980) y en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Barcelona, Unidad Docente del Hospital "Valle de Hebrón" (1985). Especialista en Urología (MIR) por el Hospital Clínic de Barcelona (1986-1991).
Realizó los Cursos de Doctorado en Medicina en la Universidad de Barcelona y en la Universidad Autónoma de Barcelona.
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